Kuka päättää sotepalveluista?

Kirjoitin tämän blogin TerveSos-tapahtumassa 3-4.5.2023 Tampereella, johon osallistuin HUSin tarkastuslautakunnan jäsenenä. Muutama oma kommentti sisennettynä.

Olen vuosikausia seurannut soteuudistusta mm. VM:n virkamiehenä, HUSin hallituksen jäsenenä ja Espoon valtuutettuna. Keskeisin kiinnostuksen kohteeni on se, riittävätkö rahat ja paranevatko palvelut. Tarkastuslautakunnan jäsenenä kiinnostaa, onko kokonaisuus tuloksellinen ja tarkoituksenmukainen eli lisäävätkö palvelut asiakkaiden hyvinvointia, tuotetaanko palvelut veronmaksajien kannalta järkevästi sekä ovatko johtaminen ja palveluprosessit kunnossa ja työntekijät tyytyväisiä.

Olen kirjoittanut tästä aiheesta useita blogeja, viimeksi viime vuoden syyskuussa. Silloin siteerasin taloustieteen nobelisti Bengt Holmström näkemyksiä onnistuneen soteuudistuksen edellytyksistä: päätöksentekojärjestelmän ja vastuiden täytyy olla selkeät ja päätöksentekoa täytyy keskittää. Tästä olen samaa mieltä.

Seminaarin perusteella sanoisin, että vähän sekavalta näyttää. Lainsäädäntökokonaisuus on varsinainen häkkyrä, vastuut jakaantuvat eri tahoilla ja rahat taitavat loppua jo lähiaikoina. Hallitusneuvotteluihin ja niissä päätettäviin mahdollisiin leikkauksiin kohdistuu paljon epäilyjä.

Tässä seminaarin antia – omin sanoin:

Avajaisistunnossa THL:n Markku Tervahauta, Pirkanmaan hyvinvointialueen Marina Erhola ja Tampereen kaupungin Lauri Savisaari valoivat uskoa siihen, että soteuudistuksen tavoitteet kyllä saavutetaan ja uudistus onnistuu. Suurin haaste kaikilla alueilla on henkilöstön saatavuus sekä hoitovelat sairaaloissa ja mielenterveyspuolella. Rahoituksessa on haasteita etenkin niillä alueilla, joissa rakenteita vasta rakennetaan (kuten Länsi-Uudellamaalla). Kustannusten hillintä on vaikeaa.

Seminaarin mielenkiintoisimman alustuksen piti professori Juho Saari, joka puhui rahoituksesta ja suhteutti hyvin mahdollisten leikkausten merkitystä:

Sotepalveluihin käytetään vuosittain todella paljon rahaa, noin 76 miljardia euroa (julkisten palvelujen osuus reilut 20 miljardia, tässä mukana myös eläkkeet ja lääkkeet). Hallitusneuvotteluissa mahdollisesti päätettävä muutaman miljardin leikkaus ei romuta järjestelmää, koska Suomen tilanne on kansainvälisesti vertailtuna todella hyvä. Vaikka mitä tehtäisiin, tilanne ei kansainvälisessä vertailussa juuri heikkene.

Sotemenot ovat reilut parikymmentä vuotta kasvaneet nopeammin kuin BKT (ja enemmän kuin muut julkiset menot), erityisesti viime vuosina. Lähivuosina on edessä merkittäviä menolisäyksiä ja näin sote syrjäyttää näin koko ajan muita julkisia menoja. Jos poliittisesti päätetään, että sote ja koulutusmenoja ei saa leikata yhtään (kattavat siis noin 75 prosenttia kaikista julkisista menoista), leikkauspaineet kohdistuvat puolustukseen ja maatalouteen.

Tästä jatkuvasta menojen kasvusta huolimatta ei voida osoittaa, että sotemenojen lisäys olisi parantanut elämänlaatua. Osa sotepalveluja koskevista sitoumuksista on tehty 1960 luvulla eikä niitä ole arvioitu uudelleen. Vastuu on siirtynyt koko ajan enemmän valtiolle ja kunnille ja samalla työnantajien maksuosuus on pienentynyt. Näitä maksuja on jatkossakin vaikea nostaa, koska työnantajat voivat lähteä Suomesta.

Suomessa on kehittynyt laaja näkemys siitä, että nykyistä hyvinvointivaltiota ei ole varaa ylläpitää. Leikkausten vaikutuksia yliarvioidaan, sillä esim. Sipilän hallituksen ajalta ei makrotasolla näy muutoksia, mutta leikkaukset ovat hillinneet kustannusten kasvua.

Pidemmällä aikavälillä sotessa huomio siirtyy rahoituksen kestävyyteen, vaikuttavuuteen ja tehokkuuteen. Keskeinen kysymys on, miten pidetään kaikki samassa veneessä myös leikkausten jälkeen ja, miten digitalisaatio ja tekoäly muuttavat tilannetta. Pitäisi uskaltaa priorisoida, ketä hoidetaan, ja missä järjestyksessä.

Saari keskittyi siis siihen, mitä päätöksiä tehdään nyt hallitusneuvotteluissa. Oma näkemykseni on, että todelliset laikkaukset ja priorisoinnit joudutaan tekemään hyvinvointialueilla, kun rahaa on liian vähän. Vuonna 2026 hyvinvointialueiden on katettava aikaisempien vuosien alijäämät, samalla iskee 80 %:n leikkuri ja vuokrat nousevat eli siinä joudutaan pakosta miettimään priorisointia.

Aika vähän on mietitty sitä, miksi sotemenot kasvavat koko ajan. Perusyynä on tietysti se, että vanhusväestön nuppiluku kasvaa vuosi vuodelta. Eri syistä myös mielenterveyspalvelujen kysyntä kasvaa eikä tätä kehitystä saada käännettyä. Myös lääkkeiden ja hoitojen hinnat nousevat koko ajan. Painopisteen siirto ennaltaehkäiseviin palveluihin (pääosin kuntiin) ja perusterveydenhoitoon (hyvinvointialueille) muuttuu hitaasti. Uudellemaalla, jossa Helsinki ja neljä hyvinvointialuetta ohjaavat HUSia, muutos on varmasti hankalin.

Mika Salminen kysyi esitelmässään, opimmeko pandemiasta mitään:

Pandemioitahan on ollut ennenkin, mutta koronan leviämiseen vaikutti ennen kaikkea lentoreittien voimakas kasvu (60 %), herkkä tarttuvuus ja alun oireettomuus. Varautumisessa oli pyritty ennalta ehkäisyyn, mutta ei rajoittamaan ihmisten ja tavaroiden liikkumista. Koronan aikana rajoja päätettiin kuitenkin sulkea, vaikka se ei pysäyttänyt pandemiaa.

Suomessa varautuminen oli hyvällä mallilla ja uskottiin, että terveydenhuolloin kapasiteetti riittää. Normaaliaikojen organisaatio hoiti kokonaisuuden ja johtosuhteet pysyivät ennallaan. Päätavoitteena oli ihmisten hengen ja terveyden suojelu. Siihen ei kuitenkaan osattu varautua, että pandemia kestää kolme vuotta eikä rokotteita ole valmiina. Yllätyksenä tuli myös se, että rokotteet eivät estäneet tartuntoja.

EU-maiden vertailussa vähiten kuolleisuutta oli Islannissa, Norjassa, Hollannissa, Tanskassa ja Kyproksella, Suomi oli kuudenneksi paras. Tehohoidon osalta parhaat olivat Norja, Islanti, Hollanti ja neljäntenä Suomi (meillä tehohoidon kuormitus oli todellisuudessa matala, vaikka toisenlaista kuvaa annettiin).

Media kävi täysin ylikierroksilla ja pelko hallitsi kaikkea. Seuraavassa pandemiasta pitääkin varautua pelkoefektiin. Siihen ei osattu varautua, että monilla alueilla ihmisten turvallisuuden tunne heikkeni. Maat kääntyivät sisäänpäin ja vapaa liikkuvuus kärsi.

Ihmiset sopeutuivat kuitenkin hienosti, olivat valmiita etätöihin ja moniin rajoituksiin. Näyttää siltä, että taloudellisesti on järkevämpää ehkäistä rajoituksilla nopeaa leviämistä, kuin antaa vain mennä. Vieläkään ei tiedetä, olivatko kaikki toimet välttämättömiä. Myös Suomessa, kuten useissa muussa maassa, pitäisi asettaa itsenäinen jälkiarviointikomissio.  

Rahan riittävyydestä puhuivat VM:n Jani Pitkäniemi, Satakunnan hyvinvointialueen Kirsi Varhila ja Marina Erhola:

Pitkäniemi korosti myös, että sotemenot kasvavat nopeammin kuin tosiasiallinen rahoitus. Ero on vielä aika pieni, mutta kasvaa vuosittain. Vuoden 2026 tilinpäätöksessä on katettava aikaisemmat alijäämät.

Lainsäädäntö on monimutkainen kokonaisuus. Rahoitusta joudutaan korjaamaan joka vuosi eri kriteereillä, kun kustannukset kasvavat ja tehtävät lisääntyvät. Ihmisten perustuslailliset palvelut on kuitenkin pakko turvata. Yleiskatteinen rahoitus tukee alueiden itsehallintoa, koska alue saa pitää rahat, jos se pääsee alle laskennallisen rahoituksen. Kannusteina ovat myös 80 %:n leikkaus ja hyvinvointi-indeksi. 

                         Mietin vaan, ovatko nämä realistisia kannustimia.

Lainanottovaltuutus on vähän hankala prosessi, mutta välttämättömiin investointeihin pitäisi olla rahaa.

Hyvinvointialueiden taloutta pitäisi tarkastella useamman vuoden periodilla ja investointivara pitää pystyä luomaan. Vastuu rahoituksen riittävyydestä on monella taholla eli alueilla, kunnilla, hallituksella, ministeriöillä, työnantajaliitoilla ja palvelujen käyttäjillä. Tarvitaan hyvää johtamista, vuoropuhelua ja tietoa. Korosti alueiden itsehallintoa ja valtioneuvoston yhtenäisyyttä.

Jos sotemenojen kasvua ei saada hillittyä, sopeutuspaine kohdistuu muihin julkisiin menoihin. Korot nousevat, samoin myös muiden sektoreiden menot. Hyvinvointialueilla on kuitenkin tehostamispotentiaalia ja sitä voidaan kehittää koko ajan paremmaksi.

Pitkäniemen puheet eivät ole lähelläkään alussa siteeraamani Bengt Holmström näkemyksiä. Pitkäniemi puhuu sekavasta päätöksentekojärjestelmästä, jossa vastuut hajaantuvat kaikille. Holmströmin mukaan soteuudistus voi onnistua vain, jos päätöksentekojärjestelmä ja vastuut ovat selkeät. Ei näytä oikein hyvältä!

Varhila näki, että alueilla on rajattu itsehallinto, joka koskee vain soten ja pelastusalan lakisääteisiä tehtäviä, joita ministeriöt vielä ohjaavat monilla tavoin. Vuoden 2025 loppuun mennessä pitäisi sopia priorisoinnista.

Myös minä pidän aika epäselvänä/näennäisenä hyvinvointialueiden itsehallintoa, kun kaikki on säädetty lainsäädännössä ja rahoitus tulee valtiolta. Varhialan puheista jäi täysin auki se, kuka sopii ja missä päätetään priorisoinnista.

Varhiala näki säästöpotentiaalia ja tehostamisen varaa etenkin tiloissa (vajaa 10 000 hoitokiinteistöä, joista on vuokratiloja yli 7 000, uusia tiloja on aiottu rakentaa 3,5 miljardilla eurolla), monikanavarahoituksessa, lääkehoidossa (käytetään vuosittain 4 miljardia euroa) ja tiedon hyödyntämisessä (tieto on saatava asiakkaan haltuun ja käyttöön, sen täytyy kulkea yksilön mukana, ei järjestelmissä).

Erhola toi esille, että Suomi on ainutlaatuisessa tilanteessa, koska missään muussa maassa ei ole tehty näin laajaa uudistusta ja yhdistetty terveys- ja sosiaalisektoria. 

Erhola korosti alueille annetun toimivallan suurta laajuutta ja päätösvaltaa (toisin kuin Varhiala!). Epävaramaa kuitenkin on, osataanko valtaa käyttää. Uudistuksessa epäonnistutaan, jos asioita tarkastellaan liikaa yksityiskohtien kautta. Keskeistä on pitää henkilöstö mukana, mikä vaatii paljon töitä. Myös sidosryhmät täytyy saada mukaan. Nyt täytyy lunastaa ne toiveet, jotka alueille on annettu.

Pirkanmaalla strategiat ovat hyvällä mallilla, samoin toimeenpano-ohjelmat. Vuosina 2023–2025 kuluja on tarkoitus pienentää 2,5 % eli 20 miljoonaa vuodessa.

Erholan mukaan onnistuminen edellyttää viittä asiaa: 

1. Alueella pitää sitoutua poliittisesti, tärkeintä on luottamus ja oikea yhteinen tilannekuva.
2. Johtamisrakenteen täytyy olla yhtenäinen
3. Tarvitaan alueelliset toimeenpano-ohjelmat, niiden operationalisointi ja muutoksen etenemisen seuranta
4. Viiden vuoden kuluessa on saavutettava riittävät kompetenssit ja kyvykkyys
5. Vaikein kysymys on henkilöstön osallistuminen, yhdessä tekeminen.

Vaikuttavuusperusteisuudesta, tiedolla johtamisesta ja hyvinvointialueiden ja kuntien taloudesta puhuivat Itlan tutkimusprofessori Tiina Ristikari, Pirkanmaan hyvinvointialueelta hankintajohtaja Anniina Tirronen ja kehityspäällikkö Marco Rooth.

Ristikari puhui paikallisen tason yhteisövaikuttavuudesta. Tämä tarkoittaa useiden eri toimijoiden (ml. kolmas sektori) tapaa ratkaista yhdessä monimutkaisia, kompleksisia ongelmia. Kaikkien pitää sitoutua yhteisesti määriteltyyn tavoitteeseen, jossa on yhteiset mittarit ja jatkuva vuoropuhelu (jatkuva palautteen kerääminen arjen toimijoilta).

Lisäksi tarvitaan kehittämisen taustarakenne eli taustatukiorganisaatio, joka on omistautunut pitkäjänteisesti tukemaan työtä sen kaikissa vaiheissa ja luomaan luottamusta. Taustatukiorganisaatio vahvistaa osallisuutta ja omistajuutta, auttaa datan keräämisessä ja tulkinnassa, mutta ei aseta agendaa eikä määrää ratkaisuja.

Ensin täytyy tavoitella pieniä muutoksia, sitten systeemitason muutoksia, lopuksi väestötason muutoksia.

En ole varma, toimisiko tämä malli käytännössä uusilla hyvinvointialueilla. Vielä vähemmän Uudenmaan erillisratkaisussa, josta tässäkään seminaarissa ei puhuttu sanaakaan.

Tirronen korosi, että palvelujen järjestämisellä pitää tavoitella hyvinvoinnin lisäämistä ja laajemmin julkista hyötyä eli tuloksellisuutta (vaikuttavuutta, taloudellisuutta ja kustannustehokkuutta), mutta myös oikeudenmukaisuutta.

Hankinnoissa olisi hyvä käyttää vähän raskaampaa neuvottelumenettelyä, jolla rakennetaan luottamusta. Tulosperusteisen hankinnan idea on, että ostaja määrittelee tavoitteet ja mittarit, mutta muut seikat määräytyvät prosessin aikana. Keskeistä on yhteiskehittäminen, mittaaminen, arviointi ja kumppanuus. Ensin on aina määriteltävä tarpeet, myöhemmin tarkentuvat panokset, tulokset ja palvelut. Vaikuttavuutta voidaan mitata.

Kolmeen sanaan tiivistettynä tavoitteellisuus, tietojohtaminen ja yhteiskehittäminen.

Esimerkkinä Tampereella vuosina 2018–2021 tehty hyvinvointiallianssi, jossa mukana olivat kaupunki, Mehiläinen ja Setlementti Tampere ry. Tavoitteena oli hyvinvoinnin lisääminen, jossa pääosin onnistuttiin.

Rooth puhui tietojohtamisesta ja asiakkaiden tarpeisiin vastaamisesta esimerkkinä monipalveluasiakkaat. Tärkeää on kartoittaa asiakkaan peruselementit eli palvelut, sairaudet ja kustannukset, sitten seurata ja arvioida, miten kokonaisuus toimii ja, miten asiakas koki onnistumisen.

Monenlaista kiinnostavaa jäi taas käteen. Edelleen olen kuitenkin huolissani kokonaisuudesta, riittävätkö rahat ja paranevatko palvelut, lisääntyykö hyvinvointi. Pystytäänkö kustannusten kasvua hillitsemään ilman vakavia seurauksia. Mietityttää myös, miten käy julkisten palvelujen, säilyvätkö ne nykyisellä tasolla vai lisääntyykö yksityisten palvelujen käyttö (=rahoittaminen verovaroilla).  

Suurin huoleni kohdistuu kuitenkin tärkeimpään alueeseen eli Uudenmaan erillisratkaisun toimivuuteen. Toivon parasta ja päättäjille suurta viisautta yhdessä alueen kuntien kanssa. Espoolaisena valtuutettuna, Länsi-Uudenmaan varavaltuutettuna ja HUSin tarkastuslautakunnan jäsenenä koen ainakin omat vaikutusmahdollisuuteni todella pieniksi.