Soteuudistus - viittä vaille valmis?

Siirryn ensi vuoden alussa HUS-kuntayhtymän hallituksesta HUS-yhtymän tarkastuslautakuntaan.   

Osallistuin KPMG:n tarkastuslautakunnille järjestämään valtakunnalliseen seminaariin, jossa saimme hyödyllistä tietoa soteuudistuksen täytäntöönpanosta, hyvinvointialueista ja niiden taloudesta. Kerron tässä blogissa yleisellä tasolla seminaarin antia.

Tarkastuslautakunnan tehtävänä on valvoa, että:

-          tavoitteet saavutetaan

-          toiminta on tuloksellista ja tarkoituksenmukaista (palvelut lisäävät asiakkaiden hyvinvointia, palvelut on tuotettu veronmaksajien kannalta järkevästi, johtaminen sekä palveluprosessit ovat kunnossa ja työntekijät tyytyväisiä)

-          talous on tasapainossa (valtiolta saadut rahat ja asiakasmaksut kattavat) tai ylijäämäinen viimeistään taloussuunnitelman aikana.

Seminaarin tärkeimmäksi anniksi nostan sen, mitä taloustieteen nobelisti Bengt Holmström on todennut onnistuneen soteuudistuksen edellytyksistä:

-          päätöksentekojärjestelmän täytyy olla selkeä

-          vastuiden täytyy olla selkeät

-          päätöksentekoa täytyy keskittää.

Yritän tässä blogissani arvioida, toteutuvatko nämä edellytykset hyvinvointialueilla. Demarina tunnen vastuuni kehua soteuudistusta, mutta nyt arvioin uudistusta enemmänkin talouspolitiikasta kiinnostuneena juristina. Esitän omat ratkaisuehdotukseni sisennettynä tekstissä.

Kauhuskenaario, jonka en halua toteutuvan:

Valtio ei anna hyvinvointialueille riittävästi rahaa, mikä pakottaa leikkauksiin hyvinvointialueilla ja HUSissa. Jos /kun hyvinvointialueen on pakko pyytää valtiolta lisää rahaa (jotta se saa hoidettua lakisääteisen tehtävänsä), valtio ottaa päätösvaltaa, mutta ei mitään vastuuta palvelujen toimivuudesta.

Tukeeko lainsäädäntö päätöksenteon ja vastuiden selkeyttä ja siten soteuudistuksen onnistumista?

Lain mukaan hyvinvointialueilla on alueellaan itsehallinto eli täysi vastuu palveluista, toiminnasta ja sen vaikuttavuudesta.  Hyvinvointialueilla ei ole verotusoikeutta kuten kunnilla, mutta ne saavat periä asiakas- ja käyttömaksuja.

Valtiolle on annettu lainsäädännöllä laajasti valtaa, jota käyttävät eri ministeriöt:

-          Valtio päättää hyvinvointialueiden tehtävät

-          Valtio päättää (tietyissä rajoissa), kuinka paljon hyvinvointialueille annetaan vuosittain rahaa (VM myöntää rahoituksen varainhoitovuotta edeltävän vuoden loppuun mennessä, mutta rahat maksetaan kuukausittain).  

-          STM, SM ja VM vastaavat hyvinvointialueiden yleisestä ohjauksesta, suunnittelusta, kehittämisestä ja valvonnasta. STM neuvottelee joka vuosi jokaisen hyvinvointialueen kanssa tehtävien toteuttamisesta.

-          VM seuraa yleisesti hyvinvointialueiden toimintaa ja taloutta.

-          Valtioneuvosto eli maan hallitus vahvistaa joka vuosi hyvinvointialueille valtakunnalliset strategiset tavoitteet.

-          Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunta seuraa, arvioi ja tekee ehdotuksia.

-          VM:n hyvinvointialuetalouden ja -hallinnon neuvottelukunta edistää taloutta koskevien strategisten linjausten ja itsehallinnon toteutumista.

-          Hyvinvointialueiden investointisuunnitelmilla tarvitaan ministeriöiden hyväksyntä.

-          Valtioneuvosto päättää vuosittain VM:n esityksestä hyvinvointialueiden valtuuksista ottaa pitkäaikaista lainaa investointien rahoittamiseksi. VN voi muuttaa laissa säädetyillä perusteilla muuttaa lainanottovaltuutta.

-          Jos hyvinvointialue ei selviä tehtävistään kahtena kolmesta peräkkäisestä kalenterivuodesta, ministeriö käynnistää arviointimenettelyn/vuoropuhelun. Sen seurauksena VN voi myöntää hyvinvointialueelle lisärahoitusta. Alijäämä tai arvioitu lisärahoitustarve ei kuitenkaan automaattisesti oikeuta lisärahoitukseen. Lisärahoitusta koskevaan päätökseen voidaan ottaa palvelujen vaikuttavuutta, laatua, määrää ja järjestämisen tehokkuutta koskevia ehtoja.

Hyvinvointialueiden itsehallinto on näin selvästi kapeampi kuin kunnilla ja valtion ohjaus tiukempaa. Ministeriöt voivat laajasti puuttua hyvinvointialueiden toimintaan, mutta eivät ota mitään vastuuta palveluista tai rahan riittävyydestä. Hyvinvointialueita ohjaa kolme eri ministeriötä enkä tiedä yhtään tapausta valtion hallinnosta, jossa useiden ministeriöiden tulosohjaus olisi joskus toiminut.

Seminaarissa ministeriöiden edustajat kuitenkin korostivat hyvinvointialueiden ja ministeriöiden yhteistyötä, jossa oleellista on hyvä vuorovaikutus ja luottamus. Päätöksenteon ja vastuiden sekavuutta ei nähty.

Vastaavanlainen päätösmalli ja vastuun jako oli myös Sipilän hallituksen soteuudistuksessa. Virkamiehet halusivat itselleen valtaa ja poliitikot taipuivat. Entisenä VM:n virkamiehenä epäilen, että virkamiehet haluavat ottaa itselleen niin paljon valtaa kuin mahdollista eivätkä tyydy pelkästään yhteistyöhön. Väitän, että ministeriöiden virkamiesten asiantuntemus ei riitä palvelujen ohjaamiseen.  

Lainsäädännössä pitäisi selkeyttää päätöksentekoa ja vastuunjakoa antamalla hyvinvointialueille yhtä laaja itsehallinto kuin kunnilla. Tämä tarkoittaa valtion ohjauksen selvää vähentämistä. Päätösvalta ja vastuu palveluista on näin selvästi hyvinvointialueilla.

Jos HUSin halutaan tekevän tutkimusta, kehittämistä, koulutusta ja innovaatioita, valtion on pikaisesti päätettävä antaa HUSille tähän tarvittavat 300 miljoonaa euroa vuodessa. Tämä raha ei ollut budjettiriihessä, mutta se on otettava loppuvuoden lisäbudjettiin.

Nopealla aikataululla toteutetun soteuudistuksen alkuvaiheessa ministeriöt olisivat tosin voineet varmistaa valtakunnallisen tietojärjestelmän rakentumisen. Vuoden 2020 alusta voimaan tulleen julkisen hallinnon tiedonhallinnasta annetun lain mukaan VM:llä olisi jopa ollut lakisääteinen velvollisuus ohjata yhteisten tietovarantojen ja tietojärjestelmien yhteentoimivuutta. Kullakin ministeriöllä on sama vastuu omalla toimialallaan. Nyt homma jätettiin yksin hyvinvointialueiden vastuulle, vedoten niiden itsehallintoon.

Seminaarissa käsi ilmi, että hyvinvointialueiden päätöksenteko näyttää keskittyvän ainakin alkuvaiheessa virkamiehille ja aluehallitukselle. Vain kolmella hyvinvointialueella taloudellista päätäntävaltaa on annettu lautakunnille. Muilla alueilla lautakunnat ovat kuulemma, ainakin näin alkuvaiheessa enemmän tai vähemmän keskustelukerhoja.

Päätöksenteon keskittäminen aluehallitukselle voi toisaalta olla hyvä asia, kuten Holmström totesi, mutta aluehallituksen sivutoimisilla luottamusmiehillä ei voi olla aikaa ja kapasiteettia vastata koko hyvinvointialueen päätöksenteosta. Tämä ei myöskään olisi järkevää lautakuntatyön mielekkyyden kannalta.

Tukeeko rahoitusmalli päätöksenteon ja vastuiden selkeyttä ja siten soteuudistuksen onnistumista?

Vuonna 2023 hyvinvointialueiden rahoitus perustuu kunnista siirtyvien sote- ja pelastuspalvelujen yhteenlaskettuihin kustannuksiin, kokonaismäärältään 22,5 miljardia euroa. Tarveperusteinen rahoitus kasvaa automaattisesti palvelutarpeen (THL:n arvio sairastavuudesta ym.) ja hva-indeksin (kustannusten nousun) perusteella eli kaikkien alueiden rahoitus nousee vuosittain nykytasosta.

Hyvinvointialueilla on lakisääteinen velvollisuus pitää talous tasapainossa tai ylijäämäisenä. Jos rahat eivät riitä, menoja on leikattava ja ei-lakisääteisiä tehtäviä karsittava. Vuoden 2023 alijäämä tulee kattaa viimeistään vuoden 2026 loppuun mennessä. Jos näin ei tapahdu, tarkastuslautakunnan on tuotava tämä selvästi esille, mikä voi johtaa VM:n prosessin käynnistymiseen ja itsehallinnon kaventumiseen.

Tällä hetkellä näyttää siltä, että alijäämiä syntyy, koska laissa säädetty rahoitusmalli ei välttämättä tunnista kaikkia todellisia kustannuksia, kuten palvelujen harmonisointia, yliopistosairaalatoimintaa, inflaatiota ja alueellisia kustannustekijöitä. Rahoitusmallin korjauksessa ei myöskään tunnisteta yksittäisten hyvinvointialueiden tilannetta. Palkkaratkaisu on myös edelleen auki.

Esim. Länsi-Uudellamaalla vuosien 2023–2025 koebudjetointi osoittaa tässä vaiheessa lähes 100 miljoonaa euron alijäämää lähivuosina. Tällainen kehitys vaatisi vuoden 2025 loppuun mennessä vuositasolla noin 53 miljoonan euron sopeutusta.

Rahoituksen riittävyys voidaan ”helposti” hoitaa niin, että valtio antaa hyvinvointialueille niin paljon rahaa, kuin muutoksen toteuttaminen ja palvelujen toimivuus edellyttää.

Hyvinvointialueen omat keinot kustannusten pienentämiseen ovat rajalliset. Aina voi parantaa tuottavuutta (samalla panoksella enemmän palveluita) sekä kehittää palveluketjuja ja palveluverkkoa. Koska hyvinvointialueilla ei ole verotusoikeutta, kuten kunnilla, tuloja voi lisätä vain korottamalla asiakasmaksuja.

Case Lohjan sairaalan synnytysosasto

Ensin totean selvyyden vuoksi: HUSissa ei ole tehty päätöstä osaston lakkauttamisesta eikä sitä ole valmisteltu.

Normaalivalmistelussa on vuosien mittaan mietitty eri sivupisteiden toimivuutta, etenkin sitä, onko Lohjan synnytysosasto liian kaukana (50 km) tehohoidosta, jos siihen tulee tarvetta. Myös Porvoon päivystyksen toimivuutta on selvitetty, koska sinne on vaikea saada erikoislääkäreitä.

Vuosi 2022: HUS on alijäämäinen yli 100 miljoonaa euroa ja omalla säästöohjelmalla voidaan kattaa 12–15 miljoonaa euroa. Omistajakunnilla on lakisääteinen velvollisuus kattaa muu alijäämä eikä leikkauksia tehdä.

Vuosi 2023: Uuden HUS-yhtymän yhtymäkokouksessa, johon osallistuivat Helsingin ja hyvinvointialueiden johtajat, päätettiin HUSille tiukka raami. Jos yhtymäkokous päättää joulukuussa yhtä tiukan talousarvion vuodelle 2023, HUSin palveluja joudutaan leikkaamaan.

Paineet on nyt kohdistettava Helsinkiin ja hyvinvointialueiden aluehallituksiin, jotka antavat johtajille joulukuun yhtymäkokoukseen neuvottelumandaatin. Jos rahaa ei löydy riittävästi, HUSin on pakko tehdä rajuja säästöjä ja silloin sivupisteet ovat vaakalaudalla.

Taloustieteellisen tutkimuksen mukaan hyvinvointialueiden nykyinen rahoitusmalli, jossa valtio kattaa menot, ei kannusta tehokkaaseen palvelutuotantoon, vaan luo selvän kannusteen käyttää kaikki rahoitus, joka hyvinvointialueille myönnetään.

Tutkimuskirjallisuudessa on löydetty näyttöä siitä, että valtion näkökulmasta tiukaksi suunniteltu budjettikuri on tämän tyyppisissä rahoitusjärjestelmissä pehmentynyt rahoituksen riittämättömyyden tai esimerkiksi poliittisten syiden takia (Kortelainen ja Lapointe 2019). Valtion on vaikea kieltäytyä myöntämästä lisärahoitusta alueille erityisesti silloin, kun alueilla on vaikeuksia perusoikeuksiin liittyvien julkisten palvelujen tuotannossa. Tällaisista pehmeistä budjettirajoitteista on empiiristä näyttöä useista maista ja ongelman on havaittu olevan erityisen relevantti terveydenhuoltopalvelujen tapauksessa (Kornai 2009; Bordignon ja Turati 2009; Wright 2016; Kortelainen ja Lapointe 2019).

Hyvinvointialueille täytyy antaa verotusoikeus, kuten kunnilla.

Taloustieteellisen tutkimuksen mukaan itsehallintoalueiden verotusoikeus kannustaa niitä tehokkaaseen toimintaan, sillä verotusoikeuden kautta niiden poliittiset päättäjät ovat tilivelvollisia asukkailleen. Vero kannustaa hyvinvointialueita ottamaan itse vastuuta palvelujen kustannustehokkuudesta ja laadusta. Ilman veroa valtion ”piikki on auki” ja johtaa valtion verojen korottamiseen tai siihen, että valtio ei anna riittävästi rahaa palveluihin ja investointeihin.

Hyvinvointialueiden sotekeskusten vastaanotossa ei pitäisi periä lainkaan asiakasmaksuja, kuten ei peritä työterveyshuollossa. Maltillinen maakuntavero on parempi vaihtoehto kuin asiakasmaksujen periminen palvelujen käyttäjiltä. Näin kaikki alueen asukkaat osallistuvat julkisten palvelujen ja etujen rahoittamiseen. Tällä tavalla toimitaan hyvinvointivaltiossa.

 

 

 

 

Espoon osavuosikatsauksesta valtuustossa

Valtuustossa käsiteltiin 12.9.2022 Espoon osavuosikatsausta. Käytin valtuustossa alla olevan puheenvuoron:

Osavuosikatsauksesta saa tärkeää tietoa ensi vuoden budjetin valmisteluun. Tämän vuoden budjettikirjassa kaupunginjohtaja Mäkelä lupasi, että nyt panostetaan koronasta toipumiseen ja nuorten hyvinvointiin, puretaan hoitojonoja ja ratkaistaan mielenterveysongelmia.

Osavuosikatsauksen mukaan näihin ei ole vielä löytynyt riittäviä ratkaisuja. Koululaisten poissaolot ovat lisääntyneet, kouluterveydenhuoltoa ei ole saatu toteutettua suunnitellussa laajuudessa, mielenterveydestä johtuvat sairauspoissaolot ovat lisääntyneet eikä hoitojonoja ole saatu purettua. Myöskään Kelalle vuosittain maksettavaa työmarkkinatuen kuntaosuutta, noin 30 miljoonaa euroa, ei ole saatu pienennettyä. Näihin pitää löytyä ratkaisuja ensi vuoden budjetissa.

HUSin hallituksen jäsenenä haluan keskittyä osavuosikatsauksessa todettuun siirtoviivepäivien määrään. Kysymys on siitä, että HUSissa hoidettu potilas olisi valmis siirrettäväksi Espooseen, mutta koska Espoosta ei löydy jatkohoitopaikkaa, sadat espoolaiset potilaat makaavat nyt HUSin käytävillä, vievät siellä vuodepaikan, lisäävät hoivajonoja ja ruuhkauttavat päivystystä. Tämä ketjureaktio pitkittää hoitojonoja.

Vuonna 2020 siirtoviivepäiviä oli vain 27, tänä vuonna jo 1300, kuukaudessa yli 250. Nyt siis sadat espoolaispotilaat makaavat HUS:n käytävillä, vaikka heidän pitäisi olla jatkohoidossa kotikaupungissaan. Tulevasta soteuudistuksesta huolimatta Espoon pitäisi kantaa vastuunsa, järjestää espoolaisille jatkohoito ja purkaa siten osaltaan hoitojonoja. Lyhytnäköinen taloudellinen hyöty on kyseenalaista, sillä Espoo maksaa HUSille korvausta siirtoviivepäivästä jo lähes miljoona euroa vuodessa.

Espoon valtuuston enemmistö piti tärkeänä Take-säästöohjelmaa (minä en), jolla haetaan noin 30 miljoonan euron säästöjä vuodessa leikkaamalla sieltä sun täältä. Vastaava euromäärä maksetaan kuitenkin vuosittain HUSille siirtoviivepäivistä ja Kelalle työmarkkinatuen kuntaosuutena. Tähän rakenteelliseen ongelmaan ja näihin menoihin pitäisi puuttua ja laittaa nämä rahat espoolaisten jatkohoitoon ja työllisyyden parantamiseen.

Ja, olisiko nyt syytä käyttää huonosti tuottavia rahastoja espoolaisten hyväksi.

 

Mitä HUSille ja soteuudistukselle kuuluu?

Ensin faktaa HUSin taloudesta, sitten hoitoon pääsystä ja lopussa omia mielipiteitäni.

 

 

Talous

Tällä hetkellä kaikkein tärkeintä on saada eri osapuolia tyydyttävä kelvollinen työmarkkinaratkaisu, tavalla tai toisella. Se vaikuttaa hoidon saatavuuteen ja henkilöstöpulaan, hoitajien työhyvinvointiin ja motivaatioon, mutta myös potilasturvallisuuteen.

HUSin tämän vuoden tulos näyttää joka tapauksessa olevan 100 miljoonaa euroa alijäämäinen. Koska HUS-kuntayhtymän toiminta loppuu tämän vuoden lopussa, talouden on oltava loppuvuodesta tasapainossa. Ensi vuonna HUS-yhtymällä ovat uudet omistajat eli Helsinki ja neljä hyvinvointialuetta.

Alijäämää selittävät monet eri tekijät. Kevään hoitajalakon loppuhinta HUSille oli 30 miljoonaa euroa. Eri syistä johtuen omistajakuntien HUSille maksamat jäsenkuntaosuudet ovat jääneet reilusti alle budjetoidun eli 75 miljoonaa euroa. Omistajakunnat joutuvat nyt kattamaan HUSin alijäämän siltä osin, kuin HUS ei kata niitä säästöohjelmalla (säästötavoite 12 miljoonaa euroa). Lopputulos kuntien kannalta voi kuitenkin olla ihan hyvä. Lisämaksu voidaan kattaa sillä, että jäsenmaksuosuudet jäävät alle budjetin. Lisärahaa ei siten tarvita, toivon mukaan.

Kulujen kannalta HUSin yksi selvä ongelma on tietohallinto. Omaa henkilöstöä on lisätty ja kulut ovatkin kasvaneet 25 %. Tämän piti vähentää konsulttien käyttöä, mutta konsulttipalkkiot ovatkin kasvaneet 55 %. Euroja on viiden viimeisen kuukauden aikana jouduttu lisäämään 33 miljoonaa.

Soteuudistuksen täytäntöönpano muutosvaiheessa

Näyttää myös siltä, että Uudellemaalle räätälöity erillisratkaisu johtaa osaoptimointiin. Suurin ongelma on siinä, että potilaita ei saada ohjattua HUSista jatkohoitoon. Saumaton palveluketju ei toteudu, koska kunnissa ei ole riittävästi hoitopaikkoja eikä kunnilla ole kannustimia/mahdollisuuksia jatkohoidon parantamiseen. Uusia hoivapaikkoja ei tietysti enää rakenneta ja vanhoja myydään, koska sote ja sitä myötä vastuu jatkohoidosta siirtyy joka tapauksessa ensi vuoden alusta lähtien (Helsinkiä lukuun ottamatta) uusille hyvinvointialueille. Hyvinvointialueet taas ovat aivan uuden edessä. Hyvä, jos saavat nykypaikat kartoitettua, puhumattakaan uusien paikkojen rakentamisesta.

Koska jatkohoitoon ei pääse, HUSissa paikat ovat ns. väärillä potilailla. Päivystys ruuhkaantuu ja muut jonot kasvavat. Erityisen huono tilanne on niillä, jotka ovat odottaneet hoitoa yli kuusi kuukautta (lain mukaan hoitoon pitää päästä kuuden kuukauden kuluessa). Tämän joukon määrä on viimeisen vuoden aikana kasvanut 80 % ja on suurempi kuin koskaan. Odottajia on nyt 3 274 henkilöä.

Jatkohoidon takkuamisen vuoksi HUS perii kunnilta siirtoviivepäivämaksuja, mutta niiden taso (640 euroa/hoitopäivä) näyttää olevan liian alhainen. Kunnille on ehkä taloudellisesti kannattavampaa maksaa näitä maksuja, kuin huolehtia potilaiden jatkohoidosta. Tässä ei siis ole kysymys yksinomaan vanhojen ihmisten hoivapaikoista, vaan suurelta osin työikäisten jatkohoidosta. Peijaksen ja Espoon sairaala eivät nyt vaan vedä.

Etäkäynnit nostetaan aina ratkaisuksi, mutta jostain kumman syystä etähoidon osuus on edelleen vain noin 20 % ja osuus sen kun laskee.

Ongelmat kärjistyvät entisestään ensi vuoden alusta lähtien, koska hyvinvointialueilla on käytettävissään vähemmän rahaa kuin nyt. Vaarana on, että tietohallintoon joudutaan laittamaan kaikki paukut, koska palkat täytyy saada maksettua ja asiakkaita laskutettua.

Kunnissa ja jatkossa myös hyvinvointialueilla on siis kova pula jatkohoitopaikoista. Ensi huhtikuun alussa voimaan tuleva hoitajamitoitus ei tätä helpota. Seurauksena ei voi olla se, että hoitopaikkoja suljetaan ja hinnat nousevat.

Miten tästä selvitään – omia mielipiteitä

Perustuslain mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Julkinen valta tarkoittaa valtiota, kuntia ja jatkossa myös hyvinvointialueita. Päävastuu on valtion hallituksella, tästä ei pääse mihinkään.

Itse olen vakuuttunut siitä, että perustuslailla turvatut riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut hoituvat vain lisärahalla eli valtion hallituksen on luvattava rahoittaa asianmukaisesti: 

-     kaikille osapuolille kelvollinen työmarkkinaratkaisu

-     soteuudistuksen toimeenpano, palkkaharmonisointi ja uudistuksen jatkuva rahoitus.

Valtion hallituksen eli käytännössä STM:n on myös otettava vetovastuu Uudenmaan erillisratkaisun onnistumisesta. Laki on säädetty, mutta lainsäätäjällä on vastuu myös lain täytäntöönpanosta. Laissa säädetty hoitajamitoitus on sinänsä tarpeellinen, mutta liian kaavamainen. Nyt tarvitaan joustavuutta. Kaikkeen hoitoon (esim. dementikkojen) ei pitäisi vaatia koulutettuja hoitajia lain määräämää määrää.

Lyhyellä aikavälillä HUSin pitäisi nostaa siirtoviivepäivämaksuja ja tavalla tai toisella parantaa etäpalveluja. Asiakasmaksujen nostamista en kannata HUSissa, mutta en myöskään hyvinvointialueilla. Tosin pelkään, että juuri niitä nostetaan talouden paikkaamiseksi, ellei perusrahoituksen määrää nosteta. Rahan puute voi johtaa myös hoitopaikkojen sulkeminen, jos hyvinvointialueet ovat rahan puutteen vuoksi pakotettuja myymään omaisuuttaan.

Demarina sanon tämän, soteuudistus vietiin läpi demarien johdolla. Huolehditaan nyt siitä, että uudistus myös onnistuu ja kaikki voivat eduskuntavaalien kehua, miten hyvin demarit tämän vetivät.