Voisiko maakuntavero lisätä hyvinvointialueiden tehokkuutta ja tuottavuutta?

Osallistuin 3.2.2023 Terveystaloustieteen päiville, jossa puhuttiin hyvinvointialueiden rahoituksesta ja maakuntaverosta. Pääpuhujana oli professori Joan Costa-i-Font (London School of Economics) aiheena Evidence from Tax Funded Health Systems. Muut puhujat professori Mika Kortelainen (Turun yliopisto) ja Senior Fellow Timo Viherkenttä (Aalto yliopisto) pohtivat maakuntaveroa puolesta ja vastaan. Paneelissa olivat kansanedustaja Elina Valtonen, Etelä-Savon hyvinvointialueen johtaja Santeri Seppälä ja VM:stä finanssineuvos Marja Paavonen.

Ennen kun kerron maakuntaveron hyvistä ja huonoista puolista (hyödyntäen seminaarin antia), kertaan vähän soteuudistusta:

Soteuudistus

Tämän vuoden alussa Suomessa tapahtui suuri hallinnollinen uudistus. Sosiaali-, terveys- ja pelastustoimen palvelut, jotka on tähän asti saatu pääosin omasta kotikunnasta, saadaan nyt uusilta hyvinvointialueilta (Uudellamaalla on muista alueista poikkeava ratkaisu).

Hyvinvointialueiden lakisääteisiin palveluihin käytetään todella paljon valtion varoja, tämänhetkisen arvion mukaan yli 20 miljardia euroa vuodessa. Valtio rahoittaa palvelut lähes kokonaan, koska asiakasmaksut kattavat vain noin 7 % menoista. Niistä noin puolet kertyy ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoidon ja erikoissairaanhoidon asiakasmaksuista.

Sote-palvelujen kustannusten ennakoidaan kasvavan vuoteen 2030 mennessä 17 % eli yli kolme miljardia euroa vuodessa. Arvio on vuodelta 2020 eli ajalta ennen koronaa, hoitojonojen kärjistymistä ja palkkakustannusten kasvua.

Soteuudistukseen liittyvät muutos- ja yhtenäistämiskustannukset (mm. harmonisoitavat palkat ja ICT-järjestelmät) nousevat todennäköisesti paljon enemmän kuin vuonna 2020 hallituksen esitystä annettaessa arvioitiin.

Soteuudistuksen mukaiset kannustimet

Hallituksen esityksen mukaan tärkein kannustin hyvinvointialueiden kustannusten hillintään on se, että vuodesta 2025 alkaen palvelutarve huomioidaan rahoituksessa vain 80-prosenttisesti (tämä on oman bloginsa arvioinen juttu tilanteessa, jossa ikääntyneiden nuppiluku ja kaikki kustannukset tulevat kasvamaan). Hyvinvointialueita ”kannustaa” myös se, että ne joutuvat VM:n arviointimenettelyyn, jos niillä on rahoitusalijäämä kaksi kertaa kolmen peräkkäisen tilikauden aikana.

Kortelaisen mukaan 80 % on tavoite, jonka saavuttaminen on epävarmaa. Valittu rahoitusmalli ei perustunut tutkittuun tietoon, vaan erilaisiin laskentamalleihin.

Hallinnollisen uudistuksen arvioidaan hillitsevän menojen kasvua vasta useiden vuosien kuluttua, täysipainoisesti vasta vuodesta 2030 lukien.

Hyvinvointialueille ei annettu verotusoikeutta, vaikka hallituksen esityksen mukaan taloustieteellinen tutkimuskirjallisuus osoittaa, että alueen verotusoikeus tuottaa paremmat kannustimet kuin valtion rahoitus.

Maakuntaveron valmistelu

Maakuntaveroa valmisteltiin vuosina 2020–2021 parlamentaarisessa maakuntaverokomiteassa (VN 2021:15). Komitea totesi, että maakuntaveron käyttöönoton tarpeellisuutta tulisi arvioida siinä vaiheessa, kun hyvinvointialueiden rahoitusmallin toimivuudesta on saatu riittävästi kokemusta ja jos tehtäväkenttää mahdollisesti olennaisesti laajennetaan. Tällöin tulisi tarkastella laajasti julkisen sektorin tehtäviä, rahoitusta ja veronsaajien asemaa.

Tässä vaiheessa tilanne on se, että maakuntavero ei ole valmistelussa. Asia nousee kuitenkin esille lähivuosina.

Ovatko kannustimet tärkeitä?

Olen aikaisemmassa työssäni VM:ssä joutunut pohtimaan, onko julkisella sektorilla kannustimia tehostaa toimintaansa, erityisesti lakisääteisissä sotepalveluissa. Parin prosentin tuottavuustavoitteita asetetaan vuosi toisensa jälkeen, mutta sitten kuitenkin todetaan, että tavoitetta ei saavutettu. Aina niiden saavuttamista ei voida edes arvioida. Näin siitä huolimatta, että valtiolla ja kunnilla on verotusoikeus, jonka pitäisi periaatteessa luoda kannustimet tuottavuuden parantamiseen.

Julkisen sektorin tuottavuus on käsitteenä yksityisen sektorin tuottavuutta monimutkaisempi ja siihen liittyy merkittäviä mittaamisongelmia etenkin sotepalveluissa. Siksi on valitettavaa, että heikkoja tuottavuusprosentteja käytetään usein todistamaan sitä, että julkinen sektori toimii tehottomasti ja sitä on leikattava.

Koska valtio rahoittaa lähes kaikki hyvinvointialueiden menot, on kuitenkin tärkeää miettiä, mikä kannustaisi parantamaan niiden tehokkuutta ja tuottavuutta. Voidaanko mittareilla, tunnusluvuilla ja arviointikriteereillä varmistaa tarkka taloudenpito ja hillitä kustannusten kasvua? Voidaanko painopistettä siirtää ennaltaehkäisyyn, joka on paljon kustannustehokkaampaa kuin sairauksien hoito?

Kortelaisen mukaan hyvinvointialueiden kannustimet heikentyvät, jos mittareita on paljon. Jos niitä taas on vähän, vain niihin panostetaan.

Ekonomistikoneen mukaan vain 5 % ekonomisteista katsoo, että soteuudistuksen rahoitusmalliin sisältyy riittävät kannustimet tehokkaaseen ja laadukkaaseen palvelutuotantoon.

Ongelmana on se, että rahoitusvastuu on valtiolla ja järjestämisvastuu hyvinvointialueilla. Kaikki valtion antamat rahat kannattaa käyttää eikä mikään kannusta säästämään, joten kustannukset nousevat. Sitten kun hyvinvointialue vaatii valtiolta lisää rahaa, valtion on vaikea erottaa, johtuuko lisärahan tarve tehottomasta palvelutuotannosta vai todellisesta palvelutarpeesta, mikä johtaa löysään budjettikuriin. Etenkin terveyspalveluilla on rajaton kysyntä ja alue on poliittisesti herkkä, minkä vuoksi valtion on vaikea sitoutua tiukkaan budjettikuriin. Jo pieni maakuntavero, josta hyvinvointialue itse päättää, tehostaa rahan käyttöä.

Viherkentän mukaan hyvinvointialueiden oma päätösvalta ja vastuu palvelujen rahoituksesta kannustaisi tehokkaaseen rahojen käyttöön. Maakuntavero lisäisi kuitenkin paineita ansiotulojen verotuksen nousuun. Tehokkuutta voidaan yhtä hyvin lisätä valtion budjettikurilla. Muutaman vuoden päästä voidaan harkita hyvinvointialueiden verotusoikeuden tarvetta. Samalla voitaisiin luopua kuntaverosta (tämä oli yllättävä veto, jota Viherkenttä ei avannut enempää).

Costa-i-Font toi esille, että hyvinvointialueen asukkaat eivät yhdistä valtiolle maksettavia veroja (tai niiden korottamista) alueelta saataviin palveluihin. Valtuutettujen on siten helppo luvata parempia palveluja eivätkä asukkaat moiti valtuutettuja, vaikka valtion verot nousevat. Alueella ei ole mitään kannustimia säästää, koska valtion on maksettava lakisääteisten palvelujen kulut.

Kaikki panelistit korostivat parhaiden käytäntöjen hyödyntämistä. Kuntien osalta tämä ei ole onnistunut kovin hyvin, mutta hyvinvointialueet ovat hyvin verkostoituneet ja tieto kulkee eli mahdollisuudet ovat tältä osin hyvät. Seppälä nauratti seminaarissa yleisöä toteamalla, että nykyinen rahoitusmalli johtaa siihen, että kaikilta potilailta kannattaa etsiä monta vaivaa ja tilastoida ne lisärahoituksen saamiseksi. Nykyistä rahoitusmallia ja siihen liittyvää kolmen ministeriön ohjausta ei voi pitää yhtään ”pehmeänä” ja arviointimenettelyyn joutumista tullaan varmasti välttämään kaikin keinoin. Valtonen piti periaatteessa hyvänä, että valta ja vastuu olisivat samoissa käsissä, mutta suurin osa hyvinvointialueista ei pysty tätä hyödyntämään. Jos alueita olisi vain 1–5, maakuntavero olisi toimiva. Jatkossa yksityistä sektoria joudutaan hyödyntämään nykyistä enemmän ja priorisointia tarvitaan sekä kansallisella että alueellisella tasolla.

Esimerkkinä priorisoinnista nousivat kaihileikkaukset eli voidaanko päättää kansallisesti, että niitä ei tehdä julkisella puolella. Tähän todettiin, että Itä-Suomessa niitä ei voida tehdä nytkään, koska ei ole lääkäreitä. Kysymys ei siten aina ole rahan asettamista rajoista ja valinnoista.

Tutkimuskirjallisuuden perustelut maakuntaveron käyttöönottamiselle hyvinvointialueilla

Taloustieteellinen kirjallisuus puoltaa verotusoikeuden antamista hyvinvointialueille:

-          vahvistaa alueiden itsehallintoa, koska päättäjillä on mahdollisuus vaikuttaa palvelujen       rahoitukseen

-          kannustaa palvelutuotannon tehostamiseen ja kustannusten hillintään, koska alueiden asukkaat voivat hyötyä palveluiden tehokkaasta tuotannosta alemman verorasituksen kautta

-          kannustaa kohdentamaan resursseja asukkaiden toivomalla tavalla

-          mahdollistaa palvelujen parantamisen (ja kustannusten kasvattamisen) verotusta kiristämällä

-          vähentää alueiden riippuvuutta valtionhallinnosta ja siirtää vastuuta rahoituksen riittävyydestä valtiolta alueille

-          vähentää valtion ohjausta

-          verokilpailu voisi myös kannustaa toiminnan tehostamiseen.

Tutkijat (Kortelainen ym.) puhuvat pehmeän budjettirajoitteen ongelmasta, johon myös Seppälä viittasi edellä. Yritän lyhyesti kuvata tutkijoiden ajatuksia: Rahoitusmalli, jossa hyvinvointialueella ei ole verotusoikeutta, voi heikentää merkittävästi sen kannustimia tuotannon tehostamiseen. Kaikki rahat kannattaa käyttää, mitä valtio antaa. Tämä voi johtaa löysään budjettikuriin eli niin sanottuun pehmeän budjettirajoitteen (soft budget constraint, SBC) ongelmaan. Tämä siis tarkoittaa tilannetta, jossa valtion on pakko pelastaa taloudelliseen ahdinkoon joutuneet hyvinvointialueet ja myöntää niille lisärahoitusta. Ongelma on erityisen relevantti sosiaali- ja terveyspalveluissa, koska kysymys on lakisääteisistä palveluista, joista valtiolla on viimesijainen vastuu. Kysymys on myös poliittisesti herkästä alueesta sekä asukkaille, sote-henkilöstölle että kuntapäättäjille. Toisaalta valtion ottaessa vastuun maakunnan rahoitusvaikeuksista se saattaa samalla asettaa maakunnalle toiminnallisia ja taloudellisia ehtoja. Tätä kautta SBC-ongelma kuitenkin lievenisi melko hankalan ja raskaan prosessin kautta.

Maakuntavero on käytössä Ruotsissa (maakunnilla laaja toimiala ja suurin osa kustannuksista katetaan maakuntaverolla, valtionosuudet kattavat noin 20 prosenttia maakuntien tuloista), Norjassa, Alankomaissa, Iso-Britanniassa, Ranskassa ja Italiassa. Tanskan maakunnilta poistettiin verotusoikeus vuoden 2007 uudistuksessa ja toiminta rahoitetaan nyt kokonaan valtionosuuksilla ja kuntien maksuosuuksilla.

Maakuntaveron käyttöönottoa vastaan puhuisi:

-          voi kiristää ansiotulojen verotusta ja siten kokonaisveroastetta, jos sotekustannusten kasvua ei pystytä hillitsemään

            Kortelaisen mukaan tämä väite ei saa tukea tutkimuskirjallisuudesta

-          voi johtaa osaoptimointiin, jos samoja ansiotuloja eli palkkaa ja eläkettä verottavat sekä valtio, kunnat että hyvinvointialueet

-          voi kasvattaa alueiden välisiä eroja palveluiden ja verotuksen tasossa ja heikentää eri alueilla asuvien kansalaisten yhdenvertaisuutta

Costa-i-Fontin mukaan kansainvälinen vertailu ei tue tätä väitettä

Kortelaisen mukaan eroja voidaan tarvittaessa vähentää tasausjärjestelmällä

-          valtion kehys- ja budjettiprosessissa mitoitettava valtionrahoitus voi toimia riittävän tehokkaana kustannusrajoittimena ja kustannuksia voidaan hillitä rahoituksen määrää sääntelemällä. Verotusoikeus liittyy luontevammin järjestelmään, jossa hyvinvointialueilla olisi yleinen toimiala.

Lopuksi oma mielipiteeni maakuntaverosta

Kannatan maakuntaveron käyttöönottoa. Sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut ovat hyvinvointivaltion peruspalveluja ja niiden rahoituksen täytyy olla kunnossa. Vastuu palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta ei saisi olla täysin erillään. Entisenä VM:n virkamiehenä en usko, että kolmen ministeriön virkamiehet pystyvät ohjaamaan hyvinvointialueita kustannustehokkaaseen palvelutuotantoon.

Vuodet 2025 ja 2026 tulevat olemaan haasteellisia/mielenkiintoisia, kun samaan aikaan iskee 80 %:n leikkuri, hyvinvointialueen tilavuokrat nousevat ja alkuvuosina tehdyt alijäämät on katettava. Osassa hyvinvointialueita on ennakkoon harmonisoitu palkkakuluja ja rakennettu uusia ICT-järjestelmiä, mutta osassa tätä työtä tehdään vasta nyt. Helppoa ei tule olemaan.

Kirjoitin blogissani tammikuussa 2022 näin: "Maakuntavero kannustaa alueita ottamaan itse vastuuta palvelujen kustannustehokkuudesta ja laadusta. Ilman veroa valtion ”piikki on auki” ja johtaa valtion verojen korottamiseen tai siihen, että valtio ei anna riittävästi rahaa palveluihin ja investointeihin. 

Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella tavoitteena tulisi olla, että sotekeskusten vastaanotossa ei peritä lainkaan asiakasmaksuja. Eihän niitä peritä yksityisessä työterveyshuollossakaan. Länsi-Uudellamaalla maltillinen maakuntavero onkin parempi vaihtoehto kuin asukasmaksujen periminen palvelujen käyttäjiltä (nythän niitä on jo korotettu!). Näin kaikki alueen asukkaat osallistuvat julkisten palvelujen ja etujen rahoittamiseen. Tällä tavalla toimitaan hyvinvointivaltiossa.”

Olen edelleen samaa mieltä. Aluevaaleissa jäin tosin varapaikalle eli ehkä aika ei ole vielä kypsä maakuntaverolle.