Nykytila vuoden 2022 loppuun
Suomessa on vuosikymmeniä tiedetty, että kaikki kunnat eivät pysty järjestämään julkisia sotepalveluja vanhenevalle väestölle. Puolet kunnista on pieniä, niissä asuu alle 6 000 asukasta. Yli 100 000 asukkaan kaupunkeja on vain 9.
Kunnat vastaavat tämän vuoden loppuun asti palveluista ja niiden rahoituksesta. Kunnilla ja kuntayhtymillä on lakisääteinen vastuu pitää talous tasapainossa eli tulojen pitää riittää menojen kattamiseen. Palvelujen rahoittamiseksi kunnat ovat tarvittaessa nostaneet kunta- ja kiinteistöveroja. Valtio osallistuu palvelujen kustannuksiin yleiskatteisella valtionosuudella, joissakin kunnissa enemmän, joissakin vähemmän.
Kunnissa on usein sijainnut oma terveyskeskus, päiväkoti, vanhusten hoivakoti ja paloasema, ehkä jopa oma sairaala.
Koko maan kannalta ratkaisuna sote- ja pelastuspalvelujen turvaamiseen on nähty soteuudistuksen ”leveät hartiat”. Vastuu palveluista siirretään nyt kunnilta 21 hyvinvointialueelle ja Helsingille. Valtio vastaa yksin palvelujen rahoituksesta.
Sotelainsäädäntö
Soteuudistusta koskevat hallituksen esitykset annettiin syksyllä 2020. Koronan vaikutukset olivat vielä epäselvät, hoivajonot olivat maltilliset ja hoitajien lakosta ei ollut tietoakaan.
Sotelainsäädännön mukaan myös hyvinvointialueilla on lakisääteinen vastuu pitää talous tasapainossa tai ylijäämäisenä. Lähtökohta on sama kuin kunnilla eli jos rahat eivät riitä, menoja on leikattava ja ei-lakisääteisiä tehtäviä karsittava. Vuoden 2023 alijäämä tulee kattaa viimeistään vuoden 2025 loppuun mennessä. Hyvinvointialueille ei kuitenkaan annettu verotusoikeutta kuten kunnille.
Sotelainsäädännön mukaan kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja pelastustoimen käytössä olevat kunnan omistamat toimitilat siirtyvät vuokrasopimuksen nojalla hyvinvointialueen hallintaan. Siirtymäkauden vuokrasopimus on voimassa vähintään kolme vuotta. Vuokran on katettava kohtuulliset pääoma- ja ylläpitokulut.
Lainsäädännön eduskuntakäsittelyn aikana korona kuitenkin muutti suhtautumista julkisen sektorin investointien käsitteeseen ja suhdetta velkarahoitukseen. Sotemenot oli siihen asti vakiintuneesti katsottu käyttömenoiksi, jotka pitää pystyä kattamaan verotuloilla ja valtionosuuksilla. Jos tulot eivät riitä, palveluja on leikattava. Nyt sotemenot, kuten myös osaamiseen liittyvät menot, voidaankin katsoa tulevaisuuden investoinneiksi, jotka voidaan kattaa velkarahalla. Vaikka hyvinvointialueiden pitää edelleen tasapainottaa taloutensa kolmen vuoden aikana, valtio voi velkarahalla rahoittaa niiden palveluja.
Riittävätkö rahat palveluihin ja vuokriin?
Koko kuluvan syksyn julkisuuteen on tullut tietoja, että valtion hyvinvointialueille lupaamat rahat eivät riitä palvelujen järjestämiseen, palkkojen harmonisointiin ja ICT-menoihin.
Hyvinvointialuilla on valmisteltu vuoden 2023 budjetteja tekemällä joko suoraan alijäämäisiä budjetteja tai leikkaamalla palveluja.
Vielä on epäselvää, miten hyvinvointialueiden taloustilanteet lopulta kehittyvät ja, antaako valtio lisärahaa. Valtio on lupaillut lisää rahaa koronan kuluihin ja hoitovelan purkuun, mutta jaettiinpa lisää rahaa lopulta millä perusteella tahansa, se on yleiskatteista.
Hyvinvointialueiden talouden tasapainoon vaikuttavat monet asiat, myös tilavuokrat. Kuten edellä totesin, sote- ja pelastuspalvelut sekä niiden tarvitsemat tilat ovat tähän asti olleet pääosin kuntien vastuulla ja omistamia. Vaikka lainsäädännön lähtökohtana oli, että kunnat vuokraavat nämä tilat hyvinvointialueille, toisin näyttää käyvän. Kunnilla ei selvästikään ole mitään intressiä tai kannustinta omistaa tiloja ja vuokrata niitä hyvinvointialueille. Jos mahdollista, tiloja myydään nyt sijoittajille.
Esimerkiksi Espoossa Espoon sairaala myytiin LähiTapiolan tytäryhtiölle 295 miljoonalla eurolla, joka vuokraa tilat Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueelle 7,7 miljoonan euron vuosivuokralla. Lain mukaan vuokraa ei voi korottaa vuosina 2023–2025, mutta sen jälkeen rajoituksia ei ole. Nyt Espoo myy LähiTapiolan tytäryhtiölle Keskuspaloaseman, Leppävaaran ja Mikkelän paloasemat 30,8 milj. eurolla.
Toimiiko kokonaisuus? Eikö tässä pitänyt edetä niin, että kunnat ja hyvinvointialueet tekevät hyvää, pitkäjänteistä yhteistyötä ja niillä on vahva yhteinen intressi huolehtia asukkaiden hyvinvointipalveluista mahdollisimman kustannustehokkaasti. Kun tilat siirtyvät kiinteistösijoittajille, vuokrat nousevat vuoden 2026 alusta suurella varmuudella eikä hyvinvointialueilla ole muuta vaihtoehtoa kuin maksaa se, mitä vaaditaan. Ei palveluja voi järjestää ilman sairaaloita ja paloasemia. Samaan aikaan ajoittuu myös aikaisempien vuosien alijäämien kattaminen.
Kolme kauhuskenaariota
Palautan mieliin syyskuussa julkaisemani blogin Soteuudistus – viittä vaille valmis. Kerroin siinä taloustieteen nobelisti Bengt Holmströmin ohjeet onnistuneelle soteuudistukselle:
· päätöksentekojärjestelmän täytyy olla selkeä
· vastuiden täytyy olla selkeät
· päätöksentekoa täytyy keskittää.
Esitin silloin kauhuskenaarion: Valtio ei anna hyvinvointialueille riittävästi rahaa, mikä pakottaa leikkauksiin hyvinvointialueilla ja HUSissa. Jos /kun hyvinvointialueen on pakko pyytää valtiolta lisää rahaa (jotta se saa hoidettua lakisääteisen tehtävänsä), valtio ottaa päätösvaltaa, mutta ei mitään vastuuta palvelujen toimivuudesta.
Jatkan nyt kauhuskenaariota: Valtion rahoitus pysyy jatkossakin epäselvänä ja rahaa tulee tipoittain (tai sitten ei), perustuslain edellyttämä julkisen vallan vastuu palveluista on epäselvä ja eri tahot tekevät päätöksiä puhtaasti omista lähtökohdistaan. Kun millään taholla ei ole kokonaisvastuuta, kustannukset nousevat ja veroja joudutaan ennemmin tai myöhemmin korottamaan. Tai sitten leikataan palveluja ja valtio rajaa palvelulupauksen nykyistä tiukemmin.
Tai, vielä yksi kauhuskenaario: Valtio rahoittaa reilusti hyvinvointialueita velkarahalla, jolloin alueilla ei ole mitään kannustinta tehostaa ja järkiperäistää toimintaansa. Poliittisista syistä maakuntaveroa ei saada säädettyä.
Voidaanko soteuudistus vielä pelastaa?
Taloustieteellisen tutkimuksen mukaan nykyinen rahoitusmalli, jossa valtio kattaa menot, ei ohjaa hyvinvointialueita tehokkaaseen palvelutuotantoon, vaan luo selvän kannusteen käyttää kaikki rahoitus, joka hyvinvointialueille myönnetään.
Viimeistään tässä vaiheessa pitääkin siis tukeutua tutkittuun tietoon. Selkeytetään lainsäädännössä eri toimijoiden vastuut ja säädetään maakuntavero mahdollisimman nopeasti.
