Suomessa on valmisteltu sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamista yli 10 vuotta. Aika harva on perehtynyt koko hankkeeseen. Jos haluaa ja jaksaa, uusimpaan versioon voi perehtyä lukemalla viime syksynä annetun hallituksen esityksen. Siinä on lähes 1 700 sivua, yhteensä 48 lakia ja lainmuutosta.
Yritän tässä kiteyttää, mikä sote on ja miksi se halutaan toteuttaa. Kuntavaalien lähestyessä keskityn Espoon tilanteeseen.
Oma kokemukseni perustuu siihen, että olen valtiovarainministeriön virkamiehenä ollut valmistelemassa aikaisempia uudistuksia. Tein myös mieheni kanssa Kuntien Takauskeskukselle vuosi sitten selvityksen maakuntaveron käyttöönottamisesta. Selvitys löytyy linkistä: https://kuntientakauskeskus.fi/wp-content/uploads/2020/05/Liite38_2_Selvitys_maakuntaveron_kayttoon_ottamiseksi_26052020.pdf
Sote-uudistuksen tavoite kuulostaa hyvältä:
- turvataan yhdenvertaiset ja laadukkaat palvelut kaikille suomalaisille
- parannetaan palvelujen saatavuutta
- kavennetaan hyvinvointi- ja terveyseroja
- turvataan ammattitaitoisen työvoiman saanti palveluihin
- vastataan ikääntymisen ja syntyvyyden laskun aiheuttamiin haasteisiin
- hillitään kustannusten kasvua
Nämä tavoitteet on tarkoitus saavuttaa siirtämällä alla olevat palvelut kunnista uusille hyvinvointialueille:
- sosiaalihuolto
- terveyskeskukset
- neuvolat
- sairaalat
- suun terveydenhuolto
- mielenterveys- ja päihdepalvelut
- lastensuojelu
- vammaispalvelut
- ikäihmisten asumispalvelut
- kotihoito
- opiskeluhuollon kuraattorit ja psykologit
-
pelastustoimi
Soteuudistus on tarkoitus saada eduskunnasta läpi tämän vuoden aikana. Vuoden 2022 alussa valittaisiin hyvinvointialueiden valtuustot ja vuoden 2023 alussa hyvinvointialueet aloittaisivat toimintansa.
Miksi soteuudistus tarvitaan
Vuonna 2019 sotepalveluihin käytettiin 19,2 miljardia euroa. Kasvua edelliseen vuoteen oli 5,1 prosenttia. Jos mitään ei tehdä, kustannusten arvioidaan kasvavan vuoteen 2030 mennessä reaalisesti noin 17 prosenttia. Eniten kasvavat ikääntyneiden palvelujen kustannukset. Alueelliset erot ovat suuret.
Vastuu sotepalvelujen järjestämisestä on nyt 309 kunnalla. Erot kuntien välillä ovat suuret. Manner-Suomen pienin kunta on Luhanka (690 asukasta) ja suurin Helsinki (653 835 asukasta). Osa kunnista rahoittaa palvelut ja investoinnit lähes kokonaan verotuloilla, osa on täysin riippuvainen valtionosuuksista. Sotepalvelut vievät noin puolet kuntien menoista. Kustannusten vaihteluväli on eri kunnissa 2 500–6 900 euroa/asukas. Kuntien keskimääräinen veroprosentti vaihtelee välillä 16,50–23,50.
Jatkossa työikäisten määrä vähenee edelleen ja yli 65-vuotiaiden määrä kasvaa merkittävästi. Väestö vanhenee etenkin suurten kaupunkien ulkopuolella ja yhä useampi tarvitsee kalliita hoito- ja hoivapalveluja. Mielenterveyspalvelujen tarve on myös kasvanut, samoin lastensuojelun. Koronan aiheuttamaa hoitovelkaa ja lisääntyvää palvelujen tarvetta hoidetaan vielä vuosikausia.
Alla oleva kuva (väestöllinen huoltosuhde) on valtioneuvoston julkaisusta Kansallinen ikäohjelma vuoteen 2030 (VNK 2020:31). Kuvasta näkyy, että ei-työikäisten osuus oli suurin Etelä-Savossa ja se kasvaa vuoteen 2030 mennessä. Uudellamaalla tilanne on paras.
Eri-työikäisten osuus työikäisestä väestöstä alueittain 2019 ja 2020.
Lähde: Väestöennuste, Tilastokeskus.
Soteuudistuksella vastuu palveluista siirretään yksittäisiltä kunnilta ns. leveämmille hartioille eli 21 hyvinvointialueelle. Vastuu palvelujen rahoituksesta siirretään kokonaan valtiolle.
Uusien hyvinvointialueiden pitäisi varmistaa, että palvelut ovat jatkossa yhteen sovitettuja, hoitoketjut sujuvia ja ihmiset saavat tarpeenmukaiset ja vaikuttavat palvelut oikea-aikaisesti. Palvelujen vaikuttavuus ja tuottavuus paranee ja kustannusten nousua voidaan hillitä.
Pääministeri Sipilän kaatuneen soteuudistuksen tavoitteena oli hillitä kustannusten kasvua 3 miljardilla eurolla (arvio tosin oli vähän ”hatusta otettu”). Pääministeri Marinin soteuudistuksessa ei luvata euromääräisiä säästöjä ja säästöjen syntymistä 2020-luvun aikana pidetään epätodennäköisenä. Se todetaan avoimesti, että etukäteen on mahdotonta arvioida luotettavasti, kuinka paljon rahoitusmalli voisi tuottaa kustannussäästöjä. Kannusteet kustannusten kasvun hillintään toimisivat täysipainoisesti vasta vuodesta 2030 lukien.
Kustannusten kasvua pyritään hillitsemään niin, että hyvinvointialueiden rahoitus tarkistetaan etukäteen 80-prosenttisesti vastaamaan arvioitua palvelutarpeen kasvua vuodesta 2025 lukien. Tämän uskotaan luovan hyvinvointialueille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaa kustannusten kasvua. Alueilla olisi näin kaksi vuotta aikaa toiminnan uudelleen organisointiin, ennen kuin kannustinjärjestelmä otettaisiin käyttöön.
Yritän pilkkoa kokonaisuutta ymmärrettäviin osiin. Aloitan ihmisestä, sitten työntekijöistä ja lopuksi tästä valtavasta hallinnon muutoksesta ja sen rahoituksesta. Näin isoa asiaa ei voi kertoa lyhyesti.
Mikä muuttuu ihmisen ja espoolaisen kannalta
Vastaus on: toivon mukaan ei mikään. Palvelut on tähän asti haettu kunnalta, yksityiseltä tai työterveyshuollosta. Vuoden 2023 alusta lähtien palvelut haetaan hyvinvointialueelta, yksityiseltä tai työterveyshuollosta. Todennäköisesti palvelut löytyvät samoista rakennuksista kuin tähänkin asti.
Mikä muuttuu työntekijöiden kannalta
Vuonna 2019 sotepalveluissa työskenteli yhteensä 205 864 henkilöä, Espoossa noin 4 000 henkilöä.
Soteuudistuksessa hyvinvointialueiden palvelukseen siirretäänvuoden 2022 aikana kunnista reilut 170 000 henkilöä hyvinvointialueen työntekijöiksi. Kun palkat on tähän asti maksettu kunnan verotuloilla ja valtionosuuksilla, jatkossa ne maksetaan valtion varoista.
Soteuudistus
on valtava hallinnon myllerrys, jossa ryhmät, esimiehet ja
organisaatiokulttuurit vaihtuvat. Yksittäisellä hyvinvointialueella on samasta työstä maksettava sama palkka ja vastuu palkkojen harmonisoinnista on hyvinvointialueella. Muutos on kallis ja koko Suomessa sen on arvioitu maksavan 280 miljoonaa euroa vuodessa, mikä saattaa hidastaa harmonisointia.
Korona on ollut koko hoivahenkilöstölle valtava ponnistus, joka on hoidettu hienosti. Organisaatiouudistuksen rinnalla pitäisi samalla kuroa kiinni hoitojonoja ja korjata koronan aiheuttamia ongelmia. Ajoitus on lievästi sanottuna hieman haastava.
Mikä muuttuu kuntien ja Espoo osalta
Vuoden 2023 alusta kunnat eivät enää vastaa sotepalveluista. Kunnilla on kuitenkin jatkossakin vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Vaikea sanoa, miten rajanveto tulee käytännössä muodostumaan. Kunnilta ei jatkossa kielletä sotepalveluiden tuottamista, mutta sen tulee pääsääntöisesti yhtiöittää toiminta.
Koska kunnat eivät enää vastaa sotepalveluista, jokaisen kunnan veroprosenttia alennetaan 13,26 prosenttiyksikköä. Kuntien yhteisiä verotuloja siirretään näin valtiolle 12,8 miljardia euroa ja yhteisöveroja noin 0,6 miljardia euroa.
Suuret kaupungit vastustavat soteuudistusta nimenomaan verotulojen leikkaamisen vuoksi. Monelle pienelle ja köyhälle kunnalle soteuudistus on helpotus, koska vastuu kasvavista sotemenoista siirtyy valtiolle.
Espoossa käytetään sotepalveluihin vuosittain noin 800 miljoonaa euroa. Espoon vuositulot ovat keskimäärin noin 2 miljardia euroa, joista verotuloja on noin 1,5 miljardia euroa ja valtionosuuksia 40–60 miljoonaa euroa. Lisäksi Espoo maksaa muille kunnille jaettavaa valtionosuuden tasausta noin 170 miljoonaa euroa vuodessa.
Valtuuston yksimielisen kannan mukaan uudistuksen taloudelliset vaikutukset ovat kestämättömiä. Verorahoitusta leikattaisiin merkittävästi enemmän kuin sote-menoja siirtyisi. Tämän seurauksena valtionrahoituksen osuus Espoon tuloista nousisi 9 prosentista yli 30 prosenttiin. Kaupungin velkataakka ei pienenisi lainkaan. Investointikyky heikkenisi, vaikka investointitarve ei juuri vähene.
Kaupungin talouteen kohdistuisi myös merkittävä piiloleikkuri, kun valtionosuuserää ei tulevaisuudessa korotettaisi väestön- ja kustannusten kasvua vastaavasti, vaan se jäisi pysyvästi vuoden 2022 tasolle. Espoolla tämäkin erä olisi poikkeuksellisen suuri, lähes 80 miljoonaa euroa.
Mikä muuttuu valtion kannalta
Uusilla hyvinvointialueilla on periaatteessa lain turvaama itsehallinto. Valtio määrää kuitenkin niiden tehtävät, ohjaa toimintaa voimakkaasti ja päättää rahoituksen. Myös investointeihin pitää hakea valtion hyväksyntä. Siihen asti, kun hyvinvointialueet saavat samanlaisen verotusoikeuden kuin kunnat, ne muistuttavat ainakin jossain määrin valtion virastoja.
Valtio
on siten vastuussa siitä, että Suomen jokaisessa kolkassa jokainen ihminen saa
tarvitsemansa sotepalvelut. Hyvinvointialueiden rahoituksen taso tarkistetaan vuosittain jälkikäteen täysimääräisenä ja hyvinvointialueella on oikeus saada valtiolta lisärahoitusta.
Entisenä valtiovarainministeriön pitkäaikaisena virkamiehenä suhtaudun suurella epäluuloisuudella siihen, että ministeriöissä olisi riittävästi osaamista ohjata hyvinvointialueiden palveluja ja rahoitusta. Matka ministeriöstä ”ruohonjuuritasolle” on vaan liian pitkä.
Uudet hyvinvointialueet
Vuoden 2023 alusta lähtien Suomessa on 21 hyvinvointialuetta, joille siirretään kuntien vastuulla olevat sotepalvelut ja pelastustoimen tehtävät. Lain mukaan palvelut tuotetaan pääosin julkisina palveluina. Yksityinen ja kolmas sektori toimivat täydentävinä palveluiden tuottajina.
Uudellemaalle tulee neljää hyvinvointialuetta eli Länsi-Uusimaa, Keski-Uusimaa, Itä-Uusimaa ja Vantaa yhdessä Keravan kanssa. Lisäksi Helsingillä olisi oma alue. HUS (24 kunnan yhteinen) näkee uudistuksessa useita ongelmia, jotka tulisi korjata.
Espoo kuuluisi Länsi-Uusimaa-alueeseen yhdessä Kauniaisen, Hangon, Raaseporin, Inkoon, Siuntion, Lohjan, Karkkilan, Kirkkonummen ja Vihdin kanssa. Tällä alueella asuu yhteensä noin 460 000 asukasta. Soten- ja pelastustoimen nettomenot ovat nyt noin 1,4 miljardia euroa eli 3 037 euroa/asukas. Uudistuksen jälkeen tarvevakioidut menot olisivat 2 753 euroa/asukas eli rahaa olisi käytettävissä 138 euroa vähemmän/asukas.
Rahoitusmallia ovat kritisoineet kaikki suuret kaupungit ja HUS. Rahoituksessa pohjana oleva tarvevakiointimalli ei huomioi sote-palvelujen tuottamisen alueellisia kustannuseroja tai kustannuskehitystä, metropolialueen väestön voimakasta kasvua ja muuta maata suurempia maahanmuuton ja eriarvoistumisen haasteita, ei myöskään palkka- ja vuokraeroja. HUS:n mukaan kysymys ei ole sote- vaan valtionosuusuudistuksesta.
Johtopäätöksiäni:
Soteuudistusta on valmisteltu yli 10 vuotta ja usko sen tarpeellisuuteen on säilynyt vahvana. Palvelujen uskotaan paranevan, kun vastuu siirretään suurille hyvinvointialueille ja valtio vastaa rahoituksesta. Uudistusta ei ole tosin missään vaiheessa perusteltu tutkitulla tiedolla, vaan peruste on ollut pikemminkin aluepoliittinen eli halu huolehtia palvelujen saatavuudesta tasapuolisesti eri puolilla Suomea.
Tässä vaiheessa näyttää siltä (vähän kärjistäen), että uudistuksesta hyötyvät pienissä ja köyhissä kunnissa asuvat, joiden palvelut paranevat. Suurissa kaupungeissa on vaarana, että sekä palvelut että talous heikentyvät.
Palvelujen saatavuuden ja laadun kannalta on välttämätöntä, että valtio varaa sotepalveluihin riittävästi rahaa. HUS tuo omassa lausunnossaan esille, että sotepalvelujen rahoitus on nyt Suomessa asukasta kohti yli 40 prosenttia pienempi kuin muissa Pohjoismaissa. Nykyrahoituksen taso ei siten ole riittävä.
Hyvinvointialueilla on lakisääteinen oikeus periä asiakasmaksuja. Kasvava rahoitustarve voi johtaa siihen, että maksuja pyritään nostamaan vuosittain. Jotta rahoitusvastuu säilyy jatkossakin valtiolla, palveluille pitäisi tarvittaessa säätää valtakunnalliset enimmäismaksut. Asiakasmaksulain rajoitus, jonka mukaan maksun määrä ei saa ylittää palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia, ei välttämättä riitä.
Veronmaksajien kannalta olisi välttämätöntä, että näin mittavalla uudistuksella voitaisiin myös hillitä kustannusten kasvua verrattuna siihen, että vastuu palveluista olisi kunnilla. Jää kuitenkin epäselväksi, onko kaikkia kustannuksia otettu vielä huomioon ja, onko hyvinvointialueilla mitään kannustimia hillitä kustannusten kasvua. Valtion on joka tapauksessa pakko myöntää lisärahoitusta etenkin terveyspalvelujen rahoitukseen. Eihän ketään voida jättää heitteille.
Pääministeri Marinin hallitusohjelman mukaan hyvinvointialueille säädetään verotusoikeus. Parlamentaarinen komitea (VNK 2021:15) tyrmäsi verotusoikeuden uudistuksen alkuvaiheessa. Sitä voidaan harkita vasta siinä vaiheessa, kun hyvinvointiaueiden toimivuudesta on saatu riittävästi kokemusta ja jos tehtäväkenttää mahdollisesti olennaisesti laajennetaan.
Koska hyvinvointialueilla ei ole tulossa ainakaan alkuvaiheessa verotusoikeutta, alueen asukkailta ei myöskään synny painetta kustannusten hillintään kuten kunnissa, joissa veroprosenttia ei voida nostaa vuodesta toiseen. Verotusoikeuden puuttumisen vuoksi hyvinvointialueilla ja HUS:lla ei myöskään ole kuntien tapaan nollariskiluokitusta, mikä heikentää rahoitushuollon toimivuutta.
Soteuudistus on siten mahdollisuus tai uhka. Oma kokemukseni suuresta organisaatiouudistuksesta rajoittuu valtiolle perustettuun Valtoriin, jonne koottiin valtion hallinnon toimialariippumattomat ICT-palvelut 80 eri virastosta. Siirto aloitettiin vuonna 2014 ja edelleen siinä riittää työtä. Luvattuja säästöjä ei ole saatu aikaiseksi, vaan kustannukset ovat pikemminkin kasvaneet, eivätkä asiakkaatkaan ole tyytyväisiä.
Kriittinen vaihe onkin nyt lähivuosina, kun uudistusta pannaan täytäntöön. Kunnissa seuraava valtuusto on paljon vartijana. Koronan jälkihoidon lisäksi sen on huolehdittava palvelujen, henkilöstön ja toimitilojen sujuvasta siirrosta sekä tiedon saumattomasta liikkumisesta eri organisaatioiden välillä. Hyvinvointialueen valtuustot taas vastaavat uuden organisaation onnistuneesta käynnistämisestä. Tehtävät eivät ole helppoja. Valtuustoihin kannattaakin nyt valita osaavaa porukkaa!
Kaiken edellä esitetyn jälkeen kysyn itseltäni, kannatanko soteuudistusta (tai pitääkö minun demarina kannattaa sitä)? Kierrän vastauksen sanomalla, että hallintomalli ei minusta ole tärkeä vaan se, että kaikki hoitoa tarvitsevat saavat hyvää hoitoa oikea-aikaisesti ja kustannustehokkaasti 😊
