Osallistuin KPMG:n tarkastuslautakunnille järjestämään valtakunnalliseen seminaariin, jossa saimme hyödyllistä tietoa soteuudistuksen täytäntöönpanosta, hyvinvointialueista ja niiden taloudesta. Kerron tässä blogissa yleisellä tasolla seminaarin antia.
Tarkastuslautakunnan tehtävänä on valvoa, että:
- tavoitteet saavutetaan
- toiminta on tuloksellista ja tarkoituksenmukaista (palvelut lisäävät asiakkaiden hyvinvointia, palvelut on tuotettu veronmaksajien kannalta järkevästi, johtaminen sekä palveluprosessit ovat kunnossa ja työntekijät tyytyväisiä)
- talous on tasapainossa (valtiolta saadut rahat ja asiakasmaksut kattavat) tai ylijäämäinen viimeistään taloussuunnitelman aikana.
Seminaarin tärkeimmäksi anniksi nostan sen, mitä taloustieteen nobelisti Bengt Holmström on todennut onnistuneen soteuudistuksen edellytyksistä:
- päätöksentekojärjestelmän täytyy olla selkeä
- vastuiden täytyy olla selkeät
- päätöksentekoa täytyy keskittää.
Yritän tässä blogissani arvioida, toteutuvatko nämä edellytykset hyvinvointialueilla. Demarina tunnen vastuuni kehua soteuudistusta, mutta nyt arvioin uudistusta enemmänkin talouspolitiikasta kiinnostuneena juristina. Esitän omat ratkaisuehdotukseni sisennettynä tekstissä.
Kauhuskenaario, jonka en halua toteutuvan:
Valtio ei anna hyvinvointialueille riittävästi rahaa, mikä pakottaa leikkauksiin hyvinvointialueilla ja HUSissa. Jos /kun hyvinvointialueen on pakko pyytää valtiolta lisää rahaa (jotta se saa hoidettua lakisääteisen tehtävänsä), valtio ottaa päätösvaltaa, mutta ei mitään vastuuta palvelujen toimivuudesta.
Tukeeko lainsäädäntö päätöksenteon ja vastuiden selkeyttä ja siten soteuudistuksen onnistumista?
Lain mukaan hyvinvointialueilla on alueellaan itsehallinto eli täysi vastuu palveluista, toiminnasta ja sen vaikuttavuudesta. Hyvinvointialueilla ei ole verotusoikeutta kuten kunnilla, mutta ne saavat periä asiakas- ja käyttömaksuja.
Valtiolle on annettu lainsäädännöllä laajasti valtaa, jota käyttävät eri ministeriöt:
- Valtio päättää hyvinvointialueiden tehtävät
- Valtio päättää (tietyissä rajoissa), kuinka paljon hyvinvointialueille annetaan vuosittain rahaa (VM myöntää rahoituksen varainhoitovuotta edeltävän vuoden loppuun mennessä, mutta rahat maksetaan kuukausittain).
- STM, SM ja VM vastaavat hyvinvointialueiden yleisestä ohjauksesta, suunnittelusta, kehittämisestä ja valvonnasta. STM neuvottelee joka vuosi jokaisen hyvinvointialueen kanssa tehtävien toteuttamisesta.
- VM seuraa yleisesti hyvinvointialueiden toimintaa ja taloutta.
- Valtioneuvosto eli maan hallitus vahvistaa joka vuosi hyvinvointialueille valtakunnalliset strategiset tavoitteet.
- Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunta seuraa, arvioi ja tekee ehdotuksia.
- VM:n hyvinvointialuetalouden ja -hallinnon neuvottelukunta edistää taloutta koskevien strategisten linjausten ja itsehallinnon toteutumista.
- Hyvinvointialueiden investointisuunnitelmilla tarvitaan ministeriöiden hyväksyntä.
- Valtioneuvosto päättää vuosittain VM:n esityksestä hyvinvointialueiden valtuuksista ottaa pitkäaikaista lainaa investointien rahoittamiseksi. VN voi muuttaa laissa säädetyillä perusteilla muuttaa lainanottovaltuutta.
- Jos hyvinvointialue ei selviä tehtävistään kahtena kolmesta peräkkäisestä kalenterivuodesta, ministeriö käynnistää arviointimenettelyn/vuoropuhelun. Sen seurauksena VN voi myöntää hyvinvointialueelle lisärahoitusta. Alijäämä tai arvioitu lisärahoitustarve ei kuitenkaan automaattisesti oikeuta lisärahoitukseen. Lisärahoitusta koskevaan päätökseen voidaan ottaa palvelujen vaikuttavuutta, laatua, määrää ja järjestämisen tehokkuutta koskevia ehtoja.
Hyvinvointialueiden itsehallinto on näin selvästi kapeampi kuin kunnilla ja valtion ohjaus tiukempaa. Ministeriöt voivat laajasti puuttua hyvinvointialueiden toimintaan, mutta eivät ota mitään vastuuta palveluista tai rahan riittävyydestä. Hyvinvointialueita ohjaa kolme eri ministeriötä enkä tiedä yhtään tapausta valtion hallinnosta, jossa useiden ministeriöiden tulosohjaus olisi joskus toiminut.
Seminaarissa ministeriöiden edustajat kuitenkin korostivat hyvinvointialueiden ja ministeriöiden yhteistyötä, jossa oleellista on hyvä vuorovaikutus ja luottamus. Päätöksenteon ja vastuiden sekavuutta ei nähty.
Vastaavanlainen päätösmalli ja vastuun jako oli myös Sipilän hallituksen soteuudistuksessa. Virkamiehet halusivat itselleen valtaa ja poliitikot taipuivat. Entisenä VM:n virkamiehenä epäilen, että virkamiehet haluavat ottaa itselleen niin paljon valtaa kuin mahdollista eivätkä tyydy pelkästään yhteistyöhön. Väitän, että ministeriöiden virkamiesten asiantuntemus ei riitä palvelujen ohjaamiseen.
Lainsäädännössä pitäisi selkeyttää päätöksentekoa ja vastuunjakoa antamalla hyvinvointialueille yhtä laaja itsehallinto kuin kunnilla. Tämä tarkoittaa valtion ohjauksen selvää vähentämistä. Päätösvalta ja vastuu palveluista on näin selvästi hyvinvointialueilla.
Jos HUSin halutaan tekevän tutkimusta, kehittämistä, koulutusta ja innovaatioita, valtion on pikaisesti päätettävä antaa HUSille tähän tarvittavat 300 miljoonaa euroa vuodessa. Tämä raha ei ollut budjettiriihessä, mutta se on otettava loppuvuoden lisäbudjettiin.
Nopealla aikataululla toteutetun soteuudistuksen alkuvaiheessa ministeriöt olisivat tosin voineet varmistaa valtakunnallisen tietojärjestelmän rakentumisen. Vuoden 2020 alusta voimaan tulleen julkisen hallinnon tiedonhallinnasta annetun lain mukaan VM:llä olisi jopa ollut lakisääteinen velvollisuus ohjata yhteisten tietovarantojen ja tietojärjestelmien yhteentoimivuutta. Kullakin ministeriöllä on sama vastuu omalla toimialallaan. Nyt homma jätettiin yksin hyvinvointialueiden vastuulle, vedoten niiden itsehallintoon.
Seminaarissa käsi ilmi, että hyvinvointialueiden päätöksenteko näyttää keskittyvän ainakin alkuvaiheessa virkamiehille ja aluehallitukselle. Vain kolmella hyvinvointialueella taloudellista päätäntävaltaa on annettu lautakunnille. Muilla alueilla lautakunnat ovat kuulemma, ainakin näin alkuvaiheessa enemmän tai vähemmän keskustelukerhoja.
Päätöksenteon keskittäminen aluehallitukselle voi toisaalta olla hyvä asia, kuten Holmström totesi, mutta aluehallituksen sivutoimisilla luottamusmiehillä ei voi olla aikaa ja kapasiteettia vastata koko hyvinvointialueen päätöksenteosta. Tämä ei myöskään olisi järkevää lautakuntatyön mielekkyyden kannalta.
Tukeeko rahoitusmalli päätöksenteon ja vastuiden selkeyttä ja siten soteuudistuksen onnistumista?
Vuonna 2023 hyvinvointialueiden rahoitus perustuu kunnista siirtyvien sote- ja pelastuspalvelujen yhteenlaskettuihin kustannuksiin, kokonaismäärältään 22,5 miljardia euroa. Tarveperusteinen rahoitus kasvaa automaattisesti palvelutarpeen (THL:n arvio sairastavuudesta ym.) ja hva-indeksin (kustannusten nousun) perusteella eli kaikkien alueiden rahoitus nousee vuosittain nykytasosta.
Hyvinvointialueilla on lakisääteinen velvollisuus pitää talous tasapainossa tai ylijäämäisenä. Jos rahat eivät riitä, menoja on leikattava ja ei-lakisääteisiä tehtäviä karsittava. Vuoden 2023 alijäämä tulee kattaa viimeistään vuoden 2026 loppuun mennessä. Jos näin ei tapahdu, tarkastuslautakunnan on tuotava tämä selvästi esille, mikä voi johtaa VM:n prosessin käynnistymiseen ja itsehallinnon kaventumiseen.
Tällä hetkellä näyttää siltä, että alijäämiä syntyy, koska laissa säädetty rahoitusmalli ei välttämättä tunnista kaikkia todellisia kustannuksia, kuten palvelujen harmonisointia, yliopistosairaalatoimintaa, inflaatiota ja alueellisia kustannustekijöitä. Rahoitusmallin korjauksessa ei myöskään tunnisteta yksittäisten hyvinvointialueiden tilannetta. Palkkaratkaisu on myös edelleen auki.
Esim. Länsi-Uudellamaalla vuosien 2023–2025 koebudjetointi osoittaa tässä vaiheessa lähes 100 miljoonaa euron alijäämää lähivuosina. Tällainen kehitys vaatisi vuoden 2025 loppuun mennessä vuositasolla noin 53 miljoonan euron sopeutusta.
Rahoituksen riittävyys voidaan ”helposti” hoitaa niin, että valtio antaa hyvinvointialueille niin paljon rahaa, kuin muutoksen toteuttaminen ja palvelujen toimivuus edellyttää.
Hyvinvointialueen omat keinot kustannusten pienentämiseen ovat rajalliset. Aina voi parantaa tuottavuutta (samalla panoksella enemmän palveluita) sekä kehittää palveluketjuja ja palveluverkkoa. Koska hyvinvointialueilla ei ole verotusoikeutta, kuten kunnilla, tuloja voi lisätä vain korottamalla asiakasmaksuja.
Case Lohjan sairaalan synnytysosasto
Ensin totean selvyyden vuoksi: HUSissa ei ole tehty päätöstä osaston lakkauttamisesta eikä sitä ole valmisteltu.
Normaalivalmistelussa on vuosien mittaan mietitty eri sivupisteiden toimivuutta, etenkin sitä, onko Lohjan synnytysosasto liian kaukana (50 km) tehohoidosta, jos siihen tulee tarvetta. Myös Porvoon päivystyksen toimivuutta on selvitetty, koska sinne on vaikea saada erikoislääkäreitä.
Vuosi 2022: HUS on alijäämäinen yli 100 miljoonaa euroa ja omalla säästöohjelmalla voidaan kattaa 12–15 miljoonaa euroa. Omistajakunnilla on lakisääteinen velvollisuus kattaa muu alijäämä eikä leikkauksia tehdä.
Vuosi 2023: Uuden HUS-yhtymän yhtymäkokouksessa, johon osallistuivat Helsingin ja hyvinvointialueiden johtajat, päätettiin HUSille tiukka raami. Jos yhtymäkokous päättää joulukuussa yhtä tiukan talousarvion vuodelle 2023, HUSin palveluja joudutaan leikkaamaan.
Paineet on nyt kohdistettava Helsinkiin ja hyvinvointialueiden aluehallituksiin, jotka antavat johtajille joulukuun yhtymäkokoukseen neuvottelumandaatin. Jos rahaa ei löydy riittävästi, HUSin on pakko tehdä rajuja säästöjä ja silloin sivupisteet ovat vaakalaudalla.
Taloustieteellisen tutkimuksen mukaan hyvinvointialueiden nykyinen rahoitusmalli, jossa valtio kattaa menot, ei kannusta tehokkaaseen palvelutuotantoon, vaan luo selvän kannusteen käyttää kaikki rahoitus, joka hyvinvointialueille myönnetään.
Tutkimuskirjallisuudessa on löydetty näyttöä siitä, että valtion näkökulmasta tiukaksi suunniteltu budjettikuri on tämän tyyppisissä rahoitusjärjestelmissä pehmentynyt rahoituksen riittämättömyyden tai esimerkiksi poliittisten syiden takia (Kortelainen ja Lapointe 2019). Valtion on vaikea kieltäytyä myöntämästä lisärahoitusta alueille erityisesti silloin, kun alueilla on vaikeuksia perusoikeuksiin liittyvien julkisten palvelujen tuotannossa. Tällaisista pehmeistä budjettirajoitteista on empiiristä näyttöä useista maista ja ongelman on havaittu olevan erityisen relevantti terveydenhuoltopalvelujen tapauksessa (Kornai 2009; Bordignon ja Turati 2009; Wright 2016; Kortelainen ja Lapointe 2019).
Hyvinvointialueille täytyy antaa verotusoikeus, kuten kunnilla.
Taloustieteellisen tutkimuksen mukaan itsehallintoalueiden verotusoikeus kannustaa niitä tehokkaaseen toimintaan, sillä verotusoikeuden kautta niiden poliittiset päättäjät ovat tilivelvollisia asukkailleen. Vero kannustaa hyvinvointialueita ottamaan itse vastuuta palvelujen kustannustehokkuudesta ja laadusta. Ilman veroa valtion ”piikki on auki” ja johtaa valtion verojen korottamiseen tai siihen, että valtio ei anna riittävästi rahaa palveluihin ja investointeihin.
Hyvinvointialueiden sotekeskusten vastaanotossa ei pitäisi periä lainkaan asiakasmaksuja, kuten ei peritä työterveyshuollossa. Maltillinen maakuntavero on parempi vaihtoehto kuin asiakasmaksujen periminen palvelujen käyttäjiltä. Näin kaikki alueen asukkaat osallistuvat julkisten palvelujen ja etujen rahoittamiseen. Tällä tavalla toimitaan hyvinvointivaltiossa.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti